Kranken- und Pflegeversicherung

Kranken- und Pflegeversicherung bei Leistungsbezug

Die Kranken- und Pflegeversicherung sind Pflicht. Wer Sozialleistungen bezieht, bleibt versichert: Die Beiträge werden von der Behörde unmittelbar an die Krankenversicherung abgeführt. Fällt der Leistungsbezug weg, entsteht schnell eine Versicherungslücke.

Diese Lücke ist tückisch, weil sie zunächst niemandem auffällt. Sichtbar wird sie erst, wenn Behandlungskosten anfallen oder Beiträge rückwirkend nachgefordert werden.

Die klassischen Streitpunkte

Das Krankengeld, die Bewilligung von Hilfsmitteln und Auslandsbehandlungen sind die klassischen Probleme mit den Krankenkassen. Für Behandlungen im europäischen Ausland gelten die Regeln des europäischen Sozialrechts.

Beim Krankengeld ist die Dauer begrenzt: Nach § 48 SGB V wird es wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren gezahlt. Streit entsteht regelmäßig darüber, ob eine hinzugetretene Erkrankung dieselbe Krankheit ist, und über die lückenlose Folgebescheinigung der Arbeitsunfähigkeit.

Wenn die Krankenkasse zu lange braucht

Über einen Leistungsantrag hat die Krankenkasse nach § 13 Absatz 3a SGB V innerhalb von drei Wochen zu entscheiden, bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Für Leistungen der medizinischen Rehabilitation gilt die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V nicht. Teilt sie vor Fristablauf keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mit, gilt die Leistung als genehmigt.

Diese Regel wird in der Praxis oft übersehen. Sie kann einen abgelehnten Antrag im Ergebnis retten, vorausgesetzt, der Ablauf ist sauber dokumentiert.

Streit über die Einstufung in der Pflege

Im Bereich des Pflegerechts besteht häufig Streit über die Einstufung. Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich danach. § 15 SGB XI kennt fünf Pflegegrade, die anhand von Gesamtpunkten aus sechs Lebensbereichen ermittelt werden, von Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten bis Pflegegrad 5 ab 90 Punkten.

Bei fehlerhafter Ermittlung sollte dringend fristgerecht gegen den Bescheid der Pflegekasse vorgegangen werden. Die Pflegekassen sind nach § 46 Abs. 1 SGB XI eigenständige Träger bei den Krankenkassen. Häufig ist das Pflegetagebuch der entscheidende Beleg, weil die Begutachtung nur eine Momentaufnahme abbildet.

Häufige Fragen zur Kranken- und Pflegeversicherung

Was tun, wenn das Krankengeld eingestellt wird?

Sofort Widerspruch einlegen und zugleich die lückenlose Fortsetzung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sicherstellen. Maßgeblich ist § 46 Satz 2 und 3 SGB V: Die Folgebescheinigung muss spätestens am nächsten Werktag ausgestellt werden.

Zahlt die Kasse eine Behandlung im Ausland?

Innerhalb der EU richtet sich das nach der Verordnung (EG) Nr. 883/2004. Außerhalb gelten engere Voraussetzungen und häufig ein Genehmigungsvorbehalt.

Lohnt sich der Widerspruch gegen den Pflegegrad?

Häufig ja. Zwischen zwei Pflegegraden liegen erhebliche Leistungsunterschiede, und die Punktbewertung ist im Einzelnen überprüfbar.

Stand: 19. August 2026. Fachlich verantwortlich: Rechtsanwältin Gülay Tasli, Fachanwältin für Migrationsrecht und für Sozialrecht.